降鈣素原（procalcitonin, PCT）是機(jī)體在全身炎癥反應(yīng)特別是細(xì)菌感染時釋放的一種急性可溶性蛋白，是嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥的早期診斷標(biāo)志物。近年來，血清PCT檢測和臨床應(yīng)用已獲得世界范圍認(rèn)同，廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷與病情動態(tài)監(jiān)測。臨床實踐中，即使是非常有經(jīng)驗的兒科醫(yī)生，對于區(qū)分感染性質(zhì)及程度仍是一個巨大挑戰(zhàn)，尤其在早期診斷和抗菌藥物應(yīng)用上難以選擇，甚至導(dǎo)致抗菌藥物的濫用。正確掌握和規(guī)范血清PCT檢測在兒童感染性疾病中的臨床應(yīng)用具有十分重要的意義，為此，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會醫(yī)院感染管理與控制專業(yè)委員會組織專家在綜合大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，特別是多中心研究的基礎(chǔ)上，通過1年多時間共4輪討論后制定本共識，目的是使兒科醫(yī)生科學(xué)合理應(yīng)用血清PCT檢測，指導(dǎo)臨床診斷和治療。
PCT的生物學(xué)特征
PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，由114-116個氨基酸組成，是一種無激素活性糖蛋白，主要由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（包括甲狀腺、肺和胰腺組織細(xì)胞）表達(dá)，經(jīng)酶切分解為降鈣素、羧基端肽和氨基端肽。PCT是一種免疫活性蛋白，其生物活性包括免疫調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)血管收縮等。PCT在人體內(nèi)穩(wěn)定性好，半衰期為20~24 h，血清PCT濃度通常<0.10 μg/L。
微生物感染誘導(dǎo)11號染色體上CALC-Ⅰ基因表達(dá)普遍增加，促使肝臟巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞、肺及腸道組織淋巴細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞大量合成分泌PCT，尤其是在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥時，血清PCT可以快速且特異性升高。在動物實驗中，注射內(nèi)毒素2 h后血清PCT即可被檢測到，6 h后顯著上升，約12 h達(dá)到高峰，2~3 d下降至正常。血清PCT升高常與疾病嚴(yán)重性和病死率相關(guān)，嚴(yán)重感染時，血清PCT濃度可增至100 μg/L甚至達(dá)到1 000 μg/L，而在有效抗菌藥物治療后可迅速下降。
建議一：血清PCT是早期、嚴(yán)重、侵襲性細(xì)菌感染的標(biāo)志物，作為兒童細(xì)菌性感染疾病現(xiàn)有的可靠診斷指標(biāo)，還可用于判斷預(yù)后和指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用；可作為判斷感染性質(zhì)的輔助檢測，也可以與外周血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）等聯(lián)合應(yīng)用，提高靈敏度和特異度。
血清PCT檢測用于細(xì)菌感染早期診斷
1993年，法國學(xué)者Assicot等首先提出血清PCT可作為細(xì)菌感染標(biāo)志物。細(xì)菌感染時，機(jī)體釋放的細(xì)胞因子促使PCT升高；相反，病毒感染時，機(jī)體釋放的干擾素γ將阻斷PCT的產(chǎn)生。因此，血清PCT可用于臨床細(xì)菌感染判斷，且比CRP更具特異性，2013年一項Meta分析顯示，血清PCT對膿毒癥的早期識別靈敏度為77%，特異度79%。
1．膿毒癥：
血清PCT作為目前兒童全身嚴(yán)重細(xì)菌感染的最佳早期診斷標(biāo)志物，靈敏度和特異度均較高，比CRP更具有可靠性。兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）患兒入院第一天血清PCT>2.00 μg/L，提示發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的風(fēng)險更高。由于脂多糖是革蘭陰性菌（G-菌）細(xì)胞外膜的主要組成成分，誘導(dǎo)產(chǎn)生大量PCT，故血清PCT對于G-菌敗血癥具有更高特異度，且G-菌感染血清PCT水平顯著高于革蘭陽性菌（G+菌）感染。如果血清PCT水平低，但患兒具有膿毒癥臨床癥狀，也應(yīng)開始抗菌藥物治療，并應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血清PCT直到明確診斷。診斷膿毒癥時，血清PCT最佳截斷值（cut-off值）為2.00 μg/L。
建議二：血清PCT>2.00 μg/L時，高度懷疑全身細(xì)菌感染，尤其是G-菌感染，需考慮膿毒癥并提示病情嚴(yán)重，提示臨床醫(yī)師及時將患兒收住PICU治療，指導(dǎo)早期經(jīng)驗性抗菌藥物選擇與應(yīng)用。
2．社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：
CAP的病原多樣，包括細(xì)菌、病毒、非典型病原體和真菌等。研究顯示血清PCT在區(qū)分細(xì)菌感染與病毒或支原體感染時具有更高的特異度和靈敏度，但在細(xì)菌性肺炎中血清PCT并不一定都升高，約50%的細(xì)菌性肺炎患兒血清PCT<0.50 μg/L，故血清PCT正?；蜉p度增高不能排除細(xì)菌性肺炎。但低濃度血清PCT常提示低風(fēng)險，預(yù)示較低的病死率。
3．細(xì)菌性腦膜炎：
細(xì)菌性腦膜炎患兒血清PCT濃度較病毒性感染時明顯升高，通常>0.50 μg/L，具有高靈敏度（95%~99%）和特異度（83%~97%），建議早期檢測并積極給予抗菌藥物治療，早期診斷和有效抗菌藥物治療決定疾病的進(jìn)展和預(yù)后。由于存在假陰性結(jié)果及局灶性細(xì)菌感染時血清PCT可以不升高，不能單純以血清PCT陰性排除細(xì)菌性腦膜炎。腦膜炎球菌感染時，血清PCT>10.00 μg/L常提示高病死率和高器官損害風(fēng)險。
4．細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：
細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時血清PCT常有升高，但并不是其診斷的金指標(biāo)。對于伴有心臟疾病相關(guān)危險因素（如心臟瓣膜病變、心臟瓣膜置換術(shù)后、免疫力低下等）的患兒，當(dāng)血清PCT升高而無任何其他疾病特異性臨床癥狀時，需考慮診斷。研究發(fā)現(xiàn)，對于細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患兒，血清PCT>0.50 μg/L時提示預(yù)后不良，其靈敏度為73%，特異度79%。
5．泌尿系統(tǒng)感染：
血清PCT檢測有助于區(qū)分下尿路感染與急性腎盂腎炎。伴有腎盂變化或膀胱輸尿管反流的尿路感染患兒血清PCT水平比單純尿路感染高；低水平血清PCT提示腎臟瘢痕形成風(fēng)險較低，說明血清PCT與腎損害之間存在顯著相關(guān)性。泌尿系統(tǒng)感染患兒血清PCT界值可能在0.50和1.00 μg/L之間。同時，血清PCT<0.25 μg/L的泌尿系統(tǒng)感染患兒較少存在嚴(yán)重反流現(xiàn)象。
建議三：血清PCT>0.50 μg/L時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)兒童不同器官系統(tǒng)的感染特征，結(jié)合臨床表現(xiàn)，積極明確感染的存在，如CAP、細(xì)菌性腦膜炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、泌尿系統(tǒng)感染等。但血清PCT正?；?lt;0.50 μg/L時，不能作為排除診斷的標(biāo)準(zhǔn)。
血清PCT檢測用于鑒別疾病
健康人血清中PCT含量極少（<0.10 μg/L），穩(wěn)定性好。細(xì)菌感染、真菌感染、病毒感染、寄生蟲感染患兒血清PCT可有不同程度升高，特別是對全身細(xì)菌感染的診斷和排除均具有良好的靈敏度和特異度，可區(qū)分細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染，而對無菌性炎癥反應(yīng)、腫瘤或自身免疫性疾病無反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)，故對兒科感染性疾病鑒別和臨床思維具有很強(qiáng)的指導(dǎo)性。當(dāng)然，臨床診斷必須謹(jǐn)慎結(jié)合病史、體格檢查和微生物評估等全面闡釋試驗結(jié)果。其鑒別診斷程序如圖1。
1．局部感染：
局部細(xì)菌感染或細(xì)菌定植通常不會誘導(dǎo)PCT的產(chǎn)生，如扁桃體炎、輕度軟組織感染、膿腫、局部腦室引流感染，甚至單純性闌尾炎或膽囊炎等。因此，血清PCT不能用于診斷局部感染。低血清PCT水平患兒死于器官功能障礙、膿毒癥的風(fēng)險非常低。
2．病毒感染：
病毒感染性疾病包括腸道病毒、乙型腦炎病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒及副流感病毒感染等，血清PCT多不升高或僅稍有升高。嚴(yán)重病毒感染時可能出現(xiàn)血清PCT升高，但多不超過2.00 μg/L。
3．真菌感染：
局灶性真菌感染或輕癥真菌感染血清PCT很少升高；在侵襲性真菌感染時可升高，血清PCT居高不下或進(jìn)行性增高提示預(yù)后不良。
4．醫(yī)院感染：
對于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等院內(nèi)感染性疾病，如治療后數(shù)天內(nèi)血清PCT快速下降提示預(yù)后較好。對于術(shù)后存在持續(xù)高濃度血清PCT的患兒需考慮術(shù)后感染可能。對于重癥監(jiān)護(hù)的危重患兒，有院內(nèi)感染風(fēng)險患兒，如接受長期機(jī)械通氣、留置靜脈或動脈導(dǎo)管、免疫抑制狀態(tài)（腫瘤、器官移植、化療、中性粒細(xì)胞減少等）、手術(shù)或創(chuàng)傷、燒傷等，建議動態(tài)監(jiān)測血清PCT。在中性粒細(xì)胞減少合并感染時，由于血清PCT的誘導(dǎo)受到抑制可升高不明顯，但與CRP相比較，血清PCT具有相對較高的特異度，其峰值通常出現(xiàn)在感染發(fā)生24 h后，延遲或動態(tài)的血清PCT監(jiān)測常能為臨床提供更多的診斷信息。
5．非感染性疾?。?/p>
因為血清中PCT濃度升高與單核細(xì)胞的黏附與活化相關(guān)，故一些非感染性因素也可以導(dǎo)致血清PCT升高。嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、燒傷、吸入性損傷和重癥胰腺炎也可能通過脂多糖或其他細(xì)菌產(chǎn)物的腸易位致血清PCT水平升高。嚴(yán)重肝腎疾病、多器官功能衰竭、器官移植、骨髓移植、部分自身免疫性疾病和血液系統(tǒng)疾病等情況下也可出現(xiàn)血清PCT升高，但通常血清PCT升高幅度較低或持續(xù)時間相對較短。
建議四：血清PCT<0.05 μg/L時多不支持細(xì)菌感染；但局部感染如縱隔炎、膿胸或膿腫也可能發(fā)生假陰性。總體而言，在區(qū)別細(xì)菌性和病毒性感染時，血清PCT的特異度、靈敏度及預(yù)測值均優(yōu)于其他炎癥指標(biāo)。但在PICU患兒中，可能存在多種因素所致的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，故不能單獨(dú)依據(jù)血清PCT升高鑒別細(xì)菌感染或非細(xì)菌感染。
用于判斷疾病嚴(yán)重程度
血清PCT雖然是兒童嚴(yán)重侵襲性細(xì)菌感染的有效生物標(biāo)志物，但不能作為金標(biāo)準(zhǔn)。血清PCT濃度因感染部位而異。目前認(rèn)為血清PCT濃度>0.50 μg/L，在排除其他可能原因后，全身性細(xì)菌感染和膿毒癥的可能性大，同時需要密切隨訪和動態(tài)監(jiān)測。隨著血清PCT水平不斷升高，提示感染嚴(yán)重程度進(jìn)展；達(dá)到2.00 μg/L，提示達(dá)到嚴(yán)重膿毒癥；升高到10.00 μg/L時，患兒常發(fā)生膿毒性休克。重癥患兒中，血培養(yǎng)陽性敗血癥與培養(yǎng)陰性敗血癥相比，前者血清PCT明顯較高。
由于血清PCT半衰期短，評價治療效果和判斷疾病預(yù)后時需動態(tài)觀察病情變化，連續(xù)監(jiān)測血清PCT。血清PCT持續(xù)低濃度或向正常水平下降（比如每天下降30%以上，持續(xù)至少3 d），提示治療有效和疾病預(yù)后良好；無法解釋的血清PCT升高提示治療失敗或預(yù)后不良，當(dāng)細(xì)菌性膿毒癥患兒血清PCT持續(xù)增加時，常與多器官衰竭有關(guān)，病死率高。
建議五：重癥患兒血清PCT動態(tài)監(jiān)測是必要的，可評估是否為嚴(yán)重侵襲性細(xì)菌感染，也可評估病情嚴(yán)重程度，同時可判斷治療效果。
指導(dǎo)抗菌藥物治療
血清PCT隨全身炎癥損傷而迅速升高，峰值水平與刺激強(qiáng)度相關(guān)，半衰期短，隨著炎癥消退迅速下降，可用于幫助決定何時啟用抗菌藥物，臨床改善后何時停止用藥。研究表明，血清PCT比CRP更有利于區(qū)分急診室患兒的細(xì)菌和病毒感染，尤其在發(fā)熱12 h內(nèi)。因此，在門診急診中，血清PCT快速檢測可以減少不必要的抗菌藥物使用，可使抗菌藥物處方率降低70%以上。
由于嚴(yán)重細(xì)菌感染延遲治療可能導(dǎo)致預(yù)后較差的嚴(yán)重后果，故快速診斷和治療極為重要。血清PCT能夠促進(jìn)抗菌藥物的合理啟用和優(yōu)化抗菌藥物使用療程，指導(dǎo)抗菌藥物種類的調(diào)整及聯(lián)合用藥的判斷，適應(yīng)患兒個體化需求，包括明確適應(yīng)證、個體化方案、效果評價及停藥。抗菌藥物的合理使用有利于減少細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，減少并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用，并防止不必要的住院。
病情穩(wěn)定、低風(fēng)險的呼吸道感染患兒中，血清PCT<0.25 μg/L可以不使用抗菌藥物。即使已經(jīng)使用抗菌藥物的細(xì)菌感染患兒，當(dāng)血清PCT<0.25 μg/L時，可盡早停用抗菌藥物，這樣可以減少47%的抗菌藥物使用。
應(yīng)用抗菌藥物時，如果選擇在血清PCT峰值降低幅度≥80%時停藥，抗菌藥物平均持續(xù)時間可減少2~3 d，而不良事件、入住PICU、復(fù)發(fā)性感染、死亡等并不增加。對于懷疑敗血癥的PICU患兒，臨床醫(yī)生難以選擇停用抗菌藥物時機(jī)，當(dāng)血清PCT<0.50 μg/L或從峰值降低≥80%，停藥是安全的；也有研究選擇血清PCT<0.10 μg/L或從峰值降低≥90%時停用抗菌藥物，并不能進(jìn)一步提高安全性。
抗菌藥物治療通常超過建議的持續(xù)時間，抗菌藥物使用過度促使耐藥細(xì)菌出現(xiàn)，產(chǎn)生不必要的藥物不良事件，導(dǎo)致艱難梭菌感染。懷疑感染時，臨床醫(yī)師多采用抗菌藥物治療，但40%或更多的敗血癥患兒從未鑒定出病原體。因此，應(yīng)當(dāng)結(jié)合血清PCT和臨床資料進(jìn)行綜合判斷，改善抗菌藥物的治療適應(yīng)證和優(yōu)化使用療程。
建議六：為合理應(yīng)用抗菌藥物，血清PCT有助于明確或排除細(xì)菌感染，治療過程中需動態(tài)監(jiān)測確定抗菌藥物的治療適應(yīng)證和優(yōu)化使用療程。當(dāng)血清PCT<0.25 μg/L排除細(xì)菌感染時不使用抗菌藥物；治療后當(dāng)血清PCT<0.50 μg/L或峰值降低幅度≥80%，臨床癥狀消失，病情穩(wěn)定，建議考慮停用抗菌藥物。
用于新生兒感染性疾病
由于新生兒早期血清PCT生理性增加，其正常值與日齡有關(guān)，而且新生兒感染的癥狀與體征無特異性或缺乏，應(yīng)用血清PCT判斷新生兒感染更加復(fù)雜，另外參考值范圍缺乏校正也可能影響血清PCT作為細(xì)菌感染標(biāo)志物判斷結(jié)果。健康新生兒血清PCT生后即生理性升高，24 h達(dá)高峰（0.1~20.0 μg/L），42~48 h逐漸下降，72 h接近正常。非感染性新生兒呼吸窘迫綜合征、血液動力學(xué)衰竭、低氧血癥、圍生期窒息、氣胸或復(fù)蘇后、顱內(nèi)出血等狀況下新生兒血清PCT顯著高于健康新生兒。產(chǎn)前和產(chǎn)時給藥可能影響臍血中PCT濃度。與CRP相比較，血清PCT不是新生兒敗血癥更好的早期標(biāo)志物，但對新生兒嚴(yán)重侵襲性細(xì)菌感染具有較高的陰性預(yù)測值（87%~100%）。
研究顯示，依據(jù)新生兒早期的血清PCT生理特點，分別設(shè)置新生兒早發(fā)型及晚發(fā)型膿毒癥的截斷值，可提高新生兒膿毒癥診斷的精確度。新生兒早發(fā)型膿毒癥病死率在高收入國家為30%、低收入國家高達(dá)60%。在高收入國家，有4.0%~7.4%的足月兒和晚期早產(chǎn)兒因懷疑早發(fā)型膿毒癥在出生后前3 d接受靜脈抗菌藥物治療，但實際上，其中經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實的病例不足0.1%，這不但增加了新生兒不適和醫(yī)療費(fèi)用，還可能干擾新生兒正常菌群，并導(dǎo)致如濕疹、過敏、炎癥性腸病等疾病發(fā)生。
根據(jù)圍生期危險因素的初步評估、新生兒的臨床體征和癥狀及常規(guī)實驗室檢查，結(jié)合血清PCT動態(tài)監(jiān)測，有助于抗菌藥物管理，幫助醫(yī)生決定盡早停用抗菌藥物治療。通過血清PCT監(jiān)測指導(dǎo)抗菌藥物治療，一般足月新生兒膿毒癥抗菌藥物治療的平均使用時間為：血培養(yǎng)陽性者8 d、血培養(yǎng)陰性者6 d、排除膿毒癥者4 d。研究結(jié)果表明，應(yīng)用血清PCT檢測指導(dǎo)治療，對感染風(fēng)險低或中等的新生兒至少可提前停用抗菌藥物9.9 h，縮短了住院時間，且再感染率低。因此，血清PCT用于輔助指導(dǎo)新生兒早期膿毒癥治療，能降低抗菌藥物的使用和入院率，縮短抗菌藥物使用療程。
建議七：雖然新生兒早期影響血清PCT的因素較多，但血清PCT作為細(xì)菌感染標(biāo)志物，在指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用方面具有價值。
血清PCT的檢測與注意事項
2005年，血清PCT檢測被美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)作為敗血癥的輔助診斷指標(biāo)，2016年進(jìn)一步獲準(zhǔn)用于評估敗血癥進(jìn)展和28 d病死率風(fēng)險。目前PCT檢測在我國也已廣泛應(yīng)用于臨床。
?。ㄒ唬z測方法
血清PCT檢測方法很多，溯源性是檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性、不同檢測系統(tǒng)可比性的關(guān)鍵所在。不同狀態(tài)下血清PCT值的截斷值見表1。目前，血清PCT可通過定性、半定量和定量的方法檢測。
1．定性檢測：
方法主要為免疫層析法，常用于床旁檢測，其特點是機(jī)器小型便捷，樣本周轉(zhuǎn)時間短，但該方法的精密度相對較低。
2．半定量檢測：
方法主要為膠體金比色法（BRAHMS PCT-Q-半定量快速試驗），操作簡單、報告結(jié)果快、不需特殊儀器，但易受操作者主觀因素的影響，尤其是接近陽性臨界值時結(jié)果較難判斷?？晒┽t(yī)生或護(hù)士床邊使用，30 min內(nèi)檢測出血清PCT濃度。結(jié)果分段為<0.50 μg/L，0.50~<2.00 μg/L，2.00~<10.00 μg/L，≥10.00 μg/L。
3．定量檢測：
方法主要有電化學(xué)發(fā)光法和酶聯(lián)免疫熒光法。檢測靈敏度和特異度均較高。電化學(xué)發(fā)光法是全自動檢測，檢測通量高，檢測時間短；酶聯(lián)免疫熒光法為半自動檢測，檢測通量較低，單次檢測的時間相對較長。
?。ǘ?biāo)本處理
與大多數(shù)細(xì)胞因子不同，PCT在血樣中非常穩(wěn)定。采血后室溫放置24 h，血清PCT濃度僅降低12%，如在4 ℃保存則僅下降6%。所有PCT血樣無需特殊保存，僅在需要長期保存或長時間運(yùn)輸及需排除其他影響因素的研究中需要低溫或冰凍保存血樣。樣品是否冰凍、是否使用抗凝劑、動脈或靜脈血，對結(jié)果的影響都微乎其微。常規(guī)血清PCT檢測方法并不適用于腦脊液或其他體液標(biāo)本檢測。
?。ㄈ┳⒁馐马?/p>
由于方法學(xué)或抗體特異性等原因，使用不同試劑對同一份樣本進(jìn)行檢測可能會得到不同的檢測結(jié)果，臨床醫(yī)生在進(jìn)行對比時需注意數(shù)值是否具有溯源性。本共識所采用的截斷值均來源于國際統(tǒng)一德國勃拉姆斯PCT可溯源試劑。針對不同個體的檢驗結(jié)果解釋，由于受到不同個體免疫狀態(tài)和不同疾病臨床特征影響，血清PCT數(shù)值的判讀需結(jié)合臨床分析。
建議八：用于醫(yī)院感染診斷或排除相關(guān)疾病、判斷疾病嚴(yán)重程度時，定量檢測的意義較大；在基層社區(qū)和床邊快速檢測用于初篩時，可以使用定性檢測或半定量檢測。建議檢測血樣標(biāo)本，目前不推薦腦脊液或其他體液標(biāo)本。
總之，血清PCT是目前臨床廣泛應(yīng)用的一項判斷感染的生物學(xué)指標(biāo)，與其他生物學(xué)標(biāo)志物比較而言，它對膿毒癥及細(xì)菌感染具有更高的靈敏度和特異度。但它并不是一項完美的指標(biāo)，也存在假陽性、假陰性，因此，在對血清PCT值進(jìn)行判讀時，需緊密結(jié)合臨床和其他實驗室指標(biāo)，提高準(zhǔn)確性；動態(tài)的血清PCT濃度監(jiān)測，能為病情監(jiān)測、抗菌藥物治療提供更精確可靠的指導(dǎo)。 本文來源于：中華兒科雜志
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