這兩年來(lái)，新冠逐漸成為傳染病防控工作的主角，但其他傳染病也不能因此被忽視。在國(guó)內(nèi)，丙肝近年來(lái)保持著年增20萬(wàn)左右病例的速度，不少感染者被推向肝硬化和肝癌的命運(yùn)之路。為阻斷丙肝的傳播，一場(chǎng)由九部委聯(lián)手制定的“消除丙肝”行動(dòng)正在展開(kāi)。
9月15日，國(guó)家衛(wèi)健委等9部委聯(lián)合發(fā)布《消除丙型肝炎公共衛(wèi)生危害行動(dòng)工作方案（2021-2030年）》（下稱(chēng)《工作方案》），要求全面落實(shí)國(guó)家丙肝防治措施和保障措施，最大限度遏制新發(fā)感染，有效發(fā)現(xiàn)和治愈患者，顯著降低丙肝導(dǎo)致的肝癌和肝硬化死亡，并提出了到2021年、2025年和2030年的具體行動(dòng)目標(biāo)。
丙肝之危害
丙肝，即丙型肝炎病毒（HCV）感染導(dǎo)致的慢性疾病，病情持續(xù)進(jìn)展，可發(fā)展為肝硬化、肝癌。丙肝屬于經(jīng)血傳播的疾病，其傳播路徑播途徑包括經(jīng)輸血和血液制品傳播，經(jīng)破損的皮膚和粘膜傳播，經(jīng)性接觸傳播以及母嬰傳播。
根據(jù)2018年《全國(guó)丙型肝炎感染現(xiàn)狀及防治對(duì)策研究報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)一般人群抗丙型肝炎病毒（HCV）流行率為0.6%，全國(guó)大約有1000萬(wàn)HCV感染者，但這些感染者被發(fā)現(xiàn)的人極少，很多在被發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)走到了肝硬化和肝癌的階段。
丙肝一直被稱(chēng)作為沉默的殺手。
中聯(lián)肝健康促進(jìn)中心書(shū)記沈瀛生對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者解釋稱(chēng)，人在感染了丙型肝炎病毒后，平常沒(méi)有明顯癥狀體征，早期不會(huì)感到有任何不舒服，一旦有癥狀的時(shí)候，疾病就發(fā)展到了晚期肝硬化和肝癌階段。
據(jù)2014年的調(diào)研數(shù)據(jù)，有70%的丙肝患者是在出現(xiàn)明顯的癥狀后才就診，才接受抗-HCV檢測(cè)。“雖然國(guó)家在2014年就發(fā)布了HCV感染篩查和管理標(biāo)準(zhǔn)，但中國(guó)丙肝的主動(dòng)篩查和就診率仍然很低，延誤了治療，很多患者在首次篩查和診斷時(shí)已經(jīng)發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，甚至肝癌。” 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院感染中心主任醫(yī)師蔣榮猛認(rèn)為。
丙肝感染者能夠得到治療的更是少數(shù)。根據(jù)推測(cè)，慢性丙肝患者目前接受治療者在總感染人群中的占比不到1.3%。多數(shù)HCV感染者并未意識(shí)到自身病情而且沒(méi)有接受相應(yīng)的治療，甚至于有效藥物在一些地方還不可及，由此可見(jiàn)，可見(jiàn)HCV防控任務(wù)之艱巨。
那些沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)和治療的丙肝患者，體內(nèi)的感染因素持續(xù)存在，導(dǎo)致新發(fā)感染繼續(xù)發(fā)生，使得中國(guó)丙肝報(bào)告發(fā)病持續(xù)上升。
國(guó)家衛(wèi)健委公布的歷年“全國(guó)法定傳染病疫情概況”數(shù)據(jù)顯示，丙肝發(fā)病人數(shù)從2003年的2.1萬(wàn)逐年上升到2012年20.16萬(wàn)，此后丙肝的每年發(fā)病人數(shù)都在20萬(wàn)以上。
尋找感染者
“丙肝是可以治愈的傳染病，目前存在的問(wèn)題是主動(dòng)發(fā)現(xiàn)不足，治療不足。經(jīng)過(guò)把感染者都找出來(lái)，并進(jìn)行規(guī)范的治療和管理，丙肝可以消除。”沈瀛生認(rèn)為。
作為一種擁有可以達(dá)到95%以上治愈率藥物的丙肝，相比其他傳染病，丙肝的防控具有得天獨(dú)厚的消除優(yōu)勢(shì)，其消除行動(dòng)中最為關(guān)鍵的一環(huán)便是找到這些感染者。
蔣榮猛認(rèn)為，在丙肝的防治過(guò)程中，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)比較薄弱。首先是HCV感染者并未意識(shí)到自身病情，而且沒(méi)有接受相應(yīng)的治療。
其次是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中非感染科的醫(yī)務(wù)人員對(duì)丙肝的認(rèn)知也有所匱乏，導(dǎo)致沒(méi)能對(duì)丙型肝炎患者做到早期診斷，而且，由于對(duì)丙型肝炎護(hù)理和治療缺乏專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，即便對(duì)患者做出了診斷，也不能開(kāi)展規(guī)范治療。
沈瀛生說(shuō)，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)非感染科的醫(yī)生會(huì)在手術(shù)、內(nèi)窺鏡等的檢查中篩查HCV，理論上發(fā)現(xiàn)了HCV抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)該建議患者去感染科進(jìn)一步做丙肝病毒核酸檢測(cè)，用以確定是否需要治療。但由于有些醫(yī)務(wù)人員對(duì)丙肝的認(rèn)知不足，漏掉了一些丙肝病毒的感染者。再者，很多丙肝感染者居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者村子，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢測(cè)能力有限，加上丙肝感染者存在沒(méi)有癥狀不就醫(yī)的習(xí)慣，導(dǎo)致很多丙肝患者的肝臟已經(jīng)有了較大損失，錯(cuò)過(guò)了最佳治療期。
為了尋找丙肝病毒的感染者，《工作方案》制定了相關(guān)的篩查行動(dòng)計(jì)劃，加大檢測(cè)力度，提高檢測(cè)發(fā)現(xiàn)率。
《工作方案》要求，實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)“應(yīng)檢盡檢”策略，對(duì)準(zhǔn)備接受手術(shù)、輸血、內(nèi)鏡檢查、血液透析等特殊或侵入性醫(yī)療操作人群，肝臟生化檢測(cè)不明原因異常者，有靜脈藥癮史者、既往有償供漿者、多性伴或男性同性性行為者等丙肝病毒感染高風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)開(kāi)展丙肝抗體檢測(cè)。
其次，實(shí)施重點(diǎn)人群“應(yīng)檢盡檢”策略。根據(jù)知情自愿原則，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好戒毒藥物維持治療人員、艾滋病自愿咨詢(xún)檢測(cè)門(mén)診求詢(xún)者、艾滋病病毒感染者及其配偶或性伴、丙肝患者配偶或性伴的丙肝抗體檢測(cè)。
對(duì)于大眾人群，實(shí)施“愿檢盡檢”策略。建議醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)探索動(dòng)員40歲以上人群進(jìn)行檢測(cè)，鼓勵(lì)將丙肝抗體檢測(cè)納入健康體檢、婚前醫(yī)學(xué)檢查。實(shí)施抗體陽(yáng)性者“核酸檢測(cè)全覆蓋”策略。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的抗體陽(yáng)性者要及時(shí)進(jìn)行核酸檢測(cè)，不具備核酸檢測(cè)條件的，要及時(shí)將抗體陽(yáng)性者轉(zhuǎn)介至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
蔣榮猛認(rèn)為，主動(dòng)篩查是發(fā)現(xiàn)丙肝患者的主要路徑，除了重點(diǎn)人群的應(yīng)檢盡檢外，其他人群的主動(dòng)篩查如何落實(shí)將成為關(guān)鍵。
《工作方案》中，將對(duì)“重點(diǎn)人群”的實(shí)施應(yīng)檢盡檢，不過(guò)，相比重點(diǎn)人群，丙肝的風(fēng)險(xiǎn)人群更廣一些。
7月13日，中國(guó)工程院院士、流行病學(xué)專(zhuān)家莊輝在解讀《丙型肝炎防治指南》時(shí)指出了十大高風(fēng)險(xiǎn)人群：第一是有輸血、應(yīng)用血液制品的人群，特別是1993年前有過(guò)輸血或應(yīng)用過(guò)血制品的；第二是有償獻(xiàn)血史的；第三，有靜脈內(nèi)注入毒品史的；第四是其他原因，如紋身、穿耳環(huán)孔、針灸等導(dǎo)致針刺歷史的；第五是醫(yī)源性暴露史，包括手術(shù)、血液透析，不忌口腔診療操作，器官或組織移植；第六是有高危性行為史的，如多個(gè)性伴侶、男男性行為；第七是丙肝病毒感染者的性伴侶及家庭成員；第八是感染丙肝病毒的母親所生的子女；第九是破損皮膚或面膜接觸過(guò)丙肝病毒感染者血液的；第十是不明原因血清轉(zhuǎn)氨酶升高的人。
根據(jù)清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院肝膽胰中心主任魏來(lái)等編寫(xiě)的《中國(guó)丙型肝炎現(xiàn)狀及防治對(duì)策研究報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，吸毒人群抗-HCV陽(yáng)性率為48.67%，靜脈注射毒品亞組人群的抗-HCV陽(yáng)性率為80.00%。 血液透析人群的抗-HCV陽(yáng)性率為6.59%。 男男同性戀的抗-HCV陽(yáng)性率為0.84%。
主動(dòng)發(fā)現(xiàn)潛在的丙肝病毒感染者，將成為消除丙肝的第一步重點(diǎn)工作。
可治愈性藥物
如果丙肝得不到及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委熀涂刂?，部分患者可發(fā)展為肝硬化、肝癌等終末期肝病，與未感染人群相比，相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生支出會(huì)顯著增加。
《中國(guó)丙型肝炎現(xiàn)狀及防治對(duì)策研究報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，如果丙肝患者未接受合適的治療措施，按照慢性丙肝感染者發(fā)生肝硬化和肝癌的預(yù)測(cè)模型測(cè)算，預(yù)計(jì)在今后15年間，中國(guó)肝硬化和肝癌病例數(shù)將分別達(dá)42萬(wàn)例和25.4萬(wàn)例，治療肝硬化和肝癌的直接住院醫(yī)療成本將高達(dá)5.89億美元和6.11億美元。
是沒(méi)有可以治療的藥物嗎？事實(shí)并非如此。用于治療丙肝的藥物已經(jīng)上市并進(jìn)入醫(yī)保范圍，其治愈率可達(dá)95%以上。在這樣的情況下，緣何會(huì)出現(xiàn)這樣威脅生命健康以及造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的狀態(tài)？
蔣榮猛說(shuō)，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前我國(guó)丙肝診斷率不足二成，已確診患者僅 7%～8%接受正規(guī)治療，很多患者不知已被感染丙肝，便進(jìn)展為晚期肝病導(dǎo)致死亡。因此，丙肝常被稱(chēng)為“沉默的殺手”。
沉默的殺手背后卻是認(rèn)知的缺乏。根據(jù)吳階平基金會(huì)主辦的2012年肝炎公眾認(rèn)知在線調(diào)查顯示，僅14%的受訪者對(duì)丙肝有正確的認(rèn)識(shí)；大部分受訪者“乙肝”和“丙肝”不分；認(rèn)為丙肝可以通過(guò)疫苗預(yù)防；認(rèn)為日常接觸能夠傳播；認(rèn)為丙肝是不可治愈的。
事實(shí)上，丙肝無(wú)論是從檢測(cè)、診斷乃至治療，都不存在可及性問(wèn)題。
泛基因型丙通沙類(lèi)藥物具有全員治療，檢測(cè)簡(jiǎn)單，治療簡(jiǎn)單，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率高的特點(diǎn)。在不同特征丙型肝炎的患者中，方案統(tǒng)一，藥物互相作用少，可以有效減少治療前的檢測(cè)和治療中的檢測(cè)，適用于各級(jí)醫(yī)院對(duì)慢性丙型肝炎的治療、實(shí)施和管理。
“雖然丙通沙已經(jīng)進(jìn)入了醫(yī)保目錄，但有些地方的醫(yī)院沒(méi)有進(jìn)貨。其次，由于門(mén)診控費(fèi)問(wèn)題，對(duì)于3個(gè)療程費(fèi)用在1萬(wàn)左右的丙通沙來(lái)講，門(mén)診也會(huì)有一定限制。”沈瀛生表示。
不過(guò)，在此次《工作方案》中，要求“不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響丙肝抗病毒治療藥品的配備與使用，不得以此作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)。”
據(jù)了解，當(dāng)前進(jìn)入醫(yī)保目錄或者醫(yī)保談判的丙肝藥物很多，不過(guò)，只有丙通沙可以針對(duì)丙型肝炎病毒全基因型。“丙通沙的治療費(fèi)用比較高，不過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人也是負(fù)擔(dān)得起，一個(gè)療程幾千元就可以治愈。不過(guò)也可以使用其他藥品，不過(guò)要做基因檢測(cè)，然后才能用藥。”一位感染科臨床醫(yī)生表示。
為了讓丙肝得到規(guī)范治療，提高治療覆蓋率和治愈率，《工作方案》中提出，建立定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)模式，動(dòng)員患者“應(yīng)治盡治”。
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